Национален консенсус за диагностика и лечение на myasthenia gravis под редакцията на акад. проф. д-р И. Миланов, д.м.н. и доц. д-р М. Миланова и екип
Кратка дефиниция на болестта
Миастения гравис (на латински: Myasthenia gravis pseudoparalytica, Pseudoparalytica gravis) е хронично автоимунно заболяване, характеризиращо се с мускулна слабост и лесна уморяемост след физическа активност, следствие от нарушено нервно-мускулно предаване в напречнонабраздената мускулатура. Причината за това нарушение се дължи на намален брой никотинови рецептори в постсинаптичната мембрана на нервно-мускулния синапс (моторна плочка), следствие от образуваните антитела срещу тях.
Етиологията на заболяването е разнородна, разделя се между редките случаи на вродена Миастения гравис и преобладаващата Миастения гравис, която е придобито авто-имунно заболяване, причинено от дефект в невромускулното предаване, което клинично се характеризира с флуктуираща слабост на двигателната мускулатура и лесна умора.
Заболеваемостта при MG е около 4:1 000 000 души, а болестността е в диапазона 5/14:100 000 души. Заболяването е разпространено сред всички етнически групи и възрасти. Половото разпределение на болестта показва лек превес в полза на женския пол – 3:2. Заболяването при жените е с най-висока честота между второто и третото десетилетие от живота, а при мъжете между петото и седмото десетилетие.
Клинични прояви
Най-често първо се засягат мускулите на очите, лицето, челюстта, гърлото и врата. В редки случаи, първоначално, могат да бъдат засегнати крайниците. При напредване на болестта, се засягат и другите мускули. Заболяването е генерализирано поне 85% и ограничено в очните мускули поне при 15% от пациентите. При най-напредналите случаи се засягат всички мускули, включително диафрагма, коремни и междуребрени мускули и дори сфинктерите на дебелото черво и пикочния мехур.
Началото на заболяването е постепенно, но може да настъпи и остро след вирусни инфекции, емоционален или физически стрес, алергични реакции, определена лекарствена терапия. Началните симптоми се проявяват под формата на диплопия и птоза на клепачите, следствие от слабост в очедвигателните мускули. Срещат се при повече от 60% от пациентите в началото на заболяването и при над 90% в хода на болестта.
Симптомите в началото на болестта са преходни и се появяват предимно вечер или след физическо натоварване, а по-късно стават постоянни. При тях винаги има денонощен ритъм, като са по-слабо изразени сутрин и се засилват вечер. Мускулите са засегнати асиметрично, зеничните ракции са запазени. В до 15% от пациентите симптоматиката остава на този етап, със засягане само на очедвигателните мускули и се обозначава като очна миастения. Засягането на булбарните мускули е по-рядко начална проява на болестта, в до 15% от случаите. Изявява се в нарушения при гълтане, дъвкане, говор. Долната челюст може да увисне, а лицето губи своя израз поради засягане на мимическите мускули. Постепенно се засягат и мускулите на шията, проксималните мускули на крайниците и междуребрените мускули. Болните изпитват слабост при ходене, качване на стълби или работа с ръцете. При засягане на междуребрените мускули и диафрагмата може да настъпи дихателна недостатъчност.
Въпреки тежката мускулна слабост, рядко се появяват атрофии на мускулите, а мускулните рефлекси и сетивността са запазени. Най-характерното за мускулната слабост е нейната ритмичност през денонощието – тя се засилва вечер и след физическо натоварване. Болестта прогресира сравнително бързо и разгърната симптоматика се проявява в първите няколко години от началото на болестта, като спонтанните ремисии са редки. Възстановяването на мускулите след физическо усилие е бавно.
При големи физически и емоционални натоварвания, грешки в терапията, фебрилитет, менструален цикъл или приложение на някои медикаменти могат да настъпят миастенни кризи. Миастенната криза е усложнение на миастения гравис и се изразява в генерализирана мускулна слабост, тежки нарушения при дъвкане, гълтане и говор, остра дихателна недостатъчност. Друго усложнение на миастения гравис е холинергичната криза, която настъпва първично при предозиране на терапията или вторично след терапевтично отстраняване на тимуса (тимектомия).
Може би вашият MG е започнал с двойно виждане или увиснали клепачи – това са много чести симптоми. Или може би сте имали проблеми с преглъщането или дори усмивката. Други симптоми, които може да сте изпитвали, включват слабост на крайниците или затруднено дишане. MG може да повлияе всеки мускул, който е под доброволен контрол. По-често участват определени мускули, като тези, които контролират движенията на очите, клепачите, дъвченето, преглъщането, кашлицата и изражението на лицето. Дишането на мускулите и движението на ръцете и краката също могат да бъдат засегнати. Мускулната слабост може да причини задух, затруднено дълбоко вдишване и кашляне (дишането включва както доброволни, така и неволни мускули). Други неволни мускули като сърцето и храносмилателната пътека не се влияят от MG.
Мускулната слабост на MG се увеличава с продължителна или повтаряща се активност и се подобрява след периоди на почивка. Включените мускули могат да варират значително при отделните хора. При някои хора мускулната слабост може да се ограничи до контролиране на движенията на очите и клепачите. Тази форма на миастения гравис се нарича „очен MG“. „Генерализиран MG“ се отнася до хора със слабост, включваща мускули извън очната област. При най-тежката форма на генерализиран MG участват много от доброволните мускули на тялото, включително тези, необходими за дишането. Степента и разпределението на мускулната слабост за много хора попада между тези две крайности. Когато слабостта е тежка и включва дишане, може да се наложи хоспитализация.
Обостряне е, когато симптомите Ви се увеличават и / или стават по-тежки. Важно е да се свържете с Вашия лекар и да му кажете за всяка промяна в симптомите или проблемите. Усложненията възникват, когато лечението или медикаментът предизвикват избухване на MG или предизвикват криза. Кризата може да настъпи внезапно или постепенно. Способността да останете пред играта, преди тя да се превърне в криза, е от решаващо значение. Вашият лекар може да се намеси, за да гарантира, че обострянето не се превръща в криза. Можете да останете подготвени, като изтеглите материали за управление при извънредни ситуации тук.
За вас е важно да потърсите помощ веднага щом почувствате, че настъпва криза, за да осигурите правилна медицинска намеса. Ако се чувствате задъхани, е много важно да се обадите на 911 или незабавно да потърсите медицинска помощ. За да научите повече за спешното управление на MG и MG криза, вижте тук.
Глас и реч
Дисфонията или гласовото разстройство е сравнително често срещано сред общата популация, но се среща само при около 2% от хората с MG. Докато дизартрията или неясната реч е по-рядко срещана сред общата популация, тя засяга повече от 10% от хората с MG. Трудностите при говорене могат да повлияят на изпълнението на работата и могат да предизвикат чувство на социална изолация, ако трудно се чуват или разбират.
Защо се случва това? Човешката реч се произвежда чрез използване на мускулите на гърлото, челюстта, небцето, езика и устните за оформяне на звука, генериран от гласовата кутия, в съгласни и гласни. Ако MG засяга мускулите на белите дробове, гласовите пътища, гърлото или устата, може да видим проблеми с гласа, речта и преглъщането. Проблемите, наблюдавани в MG, включват гласова умора, затруднения с височината или монотонен глас. Обикновено симптомите се появяват и / или влошават при продължаване или удължаване на речта.
Лечението на речеви и гласови нарушения при MG е индивидуализирано, въз основа на причината и тежестта. Може да се предпише медикаменти или да се препоръча терапия с речево-езиков патолог.
Преглъщане
Затрудненото преглъщане или дисфагия е често срещано при лица с MG. Поглъщането е сложен процес, включващ приблизително 50 двойки мускули. Въздействието на MG върху преглъщането може да възникне постепенно или внезапно. Поглъщането на мускулите може да се умори, особено към края на хранене или ако е необходимо много дъвчене. Вашият лекар може да ви насочи към патолог на речта, за да изследва мускулите на лицето и гърлото, в допълнение към наблюдението, че ядете / пиете различни храни.
Лечението при затруднено преглъщане при MG е индивидуализирано, в зависимост от причината и тежестта. Може да се предпише медикаменти или да се препоръча терапия с речево-езиков патолог.
Диагностика
При разгърната симптоматика и денонощна ритмичност диагнозата не е трудна. Проблем могат да представляват началните стадии на миастения гравис, когато нарушенията са ограничени само в очедвигателните или булбарните мускули и денонощната им ритмичност не е добре изразена. Миастения гравис може да се диагностицира чрез различни тестове и методи.
Физически тестове
- Продължително отклоняване на погледа встрани или нагоре.
- Неколкократни клякания.
- Поддържане на ръцете изпънати напред с дланите нагоре.
Фармакологични тестове с ацетилхолинестеразни инхибитори
- Тест с Tensilon (edrophonium chloride) – бързо действащ антихолинестеразен препарат. Намалява мускулната слабост след 30 секунди, действието продължава около 5 минути.
- Тест със Syntostygmin – бавно действащ антихолинестеразен препарат. Намалява мускулната слабост след 30 минути, действието продължава няколко часа.
Антитела срещу ацетилхолиновите рецептори. Установяват се в до 90% от болните. Липсата им не отхвърля диагнозата (възможна серонегативна миастения гравис).
Компютърна томография и ЯМР на предно средостение. Откриват се тимусна хиперплазия (70 – 80%) или тимом (10%).
Електромиография (ЕМГ). Изследва се нервно-мускулното предаване чрез повтаряща се супрамаксимална електростимулация, регистриране на получените М-вълни и сравнение на амплитудите им. Ползват се честоти до 50 Hz. Амплитудата на първата М-вълна се приема за 100%. Първите няколко вълни са с по-ниска амплитуда, след което амплитудата отново нараства. Може да се направи и сравнителна ЕМГ след фармакологичен тест с антихолинестеразен препарат.
Диференциална диагноза. Диференциалната диагноза при миастения гравис е трудна и зависи от клиничните прояви на заболяването. Очната форма на МГ налага диференциална диагноза със синдром на Клод-Бернар-Хорнер, диабетна полиневропатия, множествена склероза, офталмопатия при тиреотоксикоза и др. Булбарната форма налага диференциална диагноза с базални черепни тумори, мозъчен инсулт, латерална амиотрофична склероза, краниален полиневрит. Генерализираната форма следва да се диференцира от бензодиазепинова и друга лекарствена интоксикация, ботулизъм, интоксикация с пестициди и инсектициди, болест на Адисон, тиреотоксикоза, синдром на хроничната умора, миастенен синдром на Lambert-Eaton, полиневрит и полимиозит, митохондриални болести и др.
Лечение
- Антихолинестеразни инхибитори.
- Тимектомия – премахване на Тимусната жлеза. Показано е при всички случаи с Тимом и се препоръчва при пациенти с неусложнена МГ, на възраст по-малка от 45 години, които не се повлияват от лечението с Антихолинестеразни инхибитори.
- Кортикостероиди. Показано е за средно тежките форми, при които не е постигната ремисия след тимектомия и не се повлияват от лечение с Антихолинестеразни инхибитори.
- Плазмафереза и имуносупресия. Показано е за тежките форми, които не се повлияват адекватно от лечението с гореспоменатите лекарства.