За поставяне на диагнозата са необходими:

• лабораторни изследвания
• невроизобразяващи изследвания
• електрофизиологични изследвания
• фармакологични изследвания
• хистологични изследвания

С най-голяма диагностична стойност – позитивен при 74% от всички миастенно болни, положителен при около 80% от пациентите с генерализирана форма на миастения и при 50% от тези с чиста очна форма на миастения. Най-голям процент на негативни серумни антитела има при болните с изолирана очна форма на МГ.

Фалшиво-позитивни резултати са описани при пациенти с тимом, при които не е установено заболяване на нервно-мускулното предаване, както и при пациенти с Ламберт-Итън миастенен синдром, дребноклетъчен белодробен карцином, ревматоиден артрит – лекуван с пенициламин и при 1-3% от възрастните пациенти над 70 години.

Друг важен диагностичен тест – положителен при около 84% от младите миастенно болни (< 40години) с тимом !(по-рядко позитивен при пациенти без тимом).

При пациенти под 40г. с установен положителен титър на антитела трябва да се търси тимом!

Пациенти над 40г. могат да имат положителни антитела срещу напречнонабраздени мускулни влакна, без данни за тимом. рентгеново изследване на гръден кош (предно-задна проекция) за установяване на туморна формация в предния медиастинум (тимом?). Негативния рентгенов резултат не изключва наличие на по-малък тимом – в тези случаи провеждането на КТ на гръден кош е задължително!
компютърна томография на преден медиастинум е задължителен при всички миастенно болни за изключване на тимом, особено при по-възрастни пациенти.
при необходимост провеждане на ядрено-магнитен резонанс на главен мозък и орбити при неясна диагноза (за изключване на други причини за увреждане на черепно-мозъчните нерви). Може да бъде полезен в случаите на интраорбитални или интракраниални лезии, патология на базалните менинги или множествена склероза.
Рутинната електроневрография и електромиография при пациенти с миастения обикновено не показват отклонения от нормата. Най-чувствителните електрофизиологични методи за диагностициране на дефект в нервно-мускулното предаване са:

Репетитивна Нервна Стимулация (РНС) – най-често използвания метод за установяване на нарушения в нервно-мускулното предаване. Показва положителен декрементен отговор в 68 до 85% от случаите с генерализирана форма на миастения и 40% – при пациентите с очна форма. При РНС провеждана с ниски честоти на импулсите (1-5 Hz) се регистрира постепенно спадане на амплитудите на М-отговорите (декремент) и в по-малка степен – при подаване на високи честоти. Спадането е максимално между първия и втори отговор, но обикновено се измерва между първия и четвърти (или пети) отговор. За положителен декремент (1:5) се приемат стойности над 10%. Фалшиво-позитивни резултати, макар и рядко могат да се срещнат при пациенти на лечение с пенициламин, реципиенти при костно-мозъчна трансплантация, тимоми, синдром на Даун, късна дискинезия, първична билиарна цироза, ЛАС синдром, положителни тиреоидни или митохондриални антитела. За отдиференциране на MГ от други миастенни синдроми някои автори прилагат РНС с висока честота на импулсите (20-50 Hz) – т.нар. тетанична стимулация и търсене на феномените: посттетанична потенциация (фацилитация) и посттетанична умора. Поради това, че подобни техники са твърде болезнени за пациентите, повечето автори ги заместват с продължителни волеви мускулни съкращения и РНС с ниска честота. При РНС с ниски честоти и положителен декремент (над 10%), инравенозното приложение на Тензилон възстановява частично или напълно амплитудата на М-отговора (Тензилонов тест).

Електромиография на единично мускулно влакно (Single-fiber EMG – SFEMG). По-чувствителен метод в сравнение с РНС за установяване на субклинични нарушения в нервно-мускулното предаване – положителен при 96% от пациентите с лека или умерена генерализирана форма на миастения и при 80% от случаите с очна форма. Чрез тази методика могат да се проследяват различни параметри на двигателната единица, но най-важен за клиничната практика е изследването на нервно-мускулният джитър ( интервалът между два едновременно предизвикани акционни потенциали от една моторна единица – норма 5-50 µsec). При миастения джитърът е абнормно увеличен, дори и в клинично незасегнати мускулни групи, при които РНС не показва декремент. С напредване на заболяването джитърът нараства още повече и може да се регистрира т.нар. частичен нервно-мускулен блок. В голям процент от случаите е установено, че тежестта на миастенията корелира с увеличения джитър, отколкото с титъра на антителата.
Чрез подобни тестове се цели фармакологично инхибиране на ензима ацетилхолинестераза и увеличаване концентрацията на ацетилхолина в синаптичната цепка. Отчита се степента на клинично подобрение в засегнатите мускулни групи.

Тензилона е кратко действащ ацетилхолинестеразен инхибитор, който подобрява мускулната сила при мистенно болни. Оценяват се клиничните белези за налична мускулна слабост (птоза, частична или пълна офталмоплегия, силно ръкостискане) преди и след въвеждане на Тензилон. Тази оценка се прави както от лекаря, така и от пациента. Приложение: въвежда се първоначална тестова доза – 0,1ml от 10mg/ml тензилонов разтвор. При липса на ефект се прилага и останалото количество от разтвора (0,9ml). Страничен ефект на теста: синусова брадикардия (копиране с atropine).

Необходимо е да се отбележи, че теста може да се позитивира при някои други заболявания: амиотрофична латерална склероза, полиомиелит, както и при някои периферни невропатии.

Хистологични тестове – при 65% от миастенно болните се установява лимфофоликуларна хиперплазия на тимусната жлеза и при 15% – хистологични данни за тимом.
Миастения гравис е заболяване, при което са постигнати едни от най-добрите терапевтични подходи в неврологията. Преди започване на лечението е необходимо да се направи оценка на някои фактори като: възраст, тежест, разпространение и прогресия на заболяването. Съвременното лечение се провежда с антихолинестеразни и имуномодулиращи средства, които в зависимост от състоянието на болния твърде често се комбинират.

антихолинестеразни средства
имуномодулатори
тимектомия

Антихолинестеразни средства – чрез инхибиране на ензима ацетилхолинестераза те увеличават концентрацията на Ach в нервно-мускулния синапс и улесняват свързването му с Ach-рецептори.

Pyridostigmine bromide (Mestinon, Kalymin)Фармакологичното му действие започва след 30-60 мин и се прекратява след 3-6 часа. Kalymin – tabl. 10mg; 60mg, Mestinon – tabl. 10mg; dr. 60mg, Kalymin Mitte – amp. 0,1% 1ml = 1mg, Mestinon – amp. 0,1% 1ml. Kalymin Forte – amp. 0,5% 1ml = 5mg. Дневна доза при възрастни – от 60-960mg/ден p.o., разделена в няколко приема (3-4 пъти дневно; при недостатъчен ефект дозата се увеличава и се съкращават интервалите на пероралните приеми). 2mg i.v./ i.m. на 2-3 часа или 1/30 от дозата p.o. Дневна доза при деца – 7mg/ kg/ ден p.o., разделена в няколко приема. Противопоказания: хиперчувствителност към препарата; перитонит; механична обструкция на чревния или уринарен тракт! Внимателно приложение при пациенти с бронхиална астма и такива получаващи терапия със сърдечни гликозиди! Бременност: не е установена безопасноста на приложението му при бременни! Странични реакции- при свръхдоза – опасност от развитие на холинергични кризи (копиране с atropine!).Х олинергични ефекти: повишена саливация, коремни болки, диария, замъглено зрение, зачервяване (копиране с антихолинергични медикаменти – diphenoxylate hydrochloride (Lomotil) и atropine sulfate).

Neostigmine bromide (Prostigmine)tabl. 15mg Дневна доза при възрастни – 15 mg/единична доза p.o. разделена на 3-4 часа; 0.5-2.5 mg i.v/ i.m./ s.c. разделена на 1-3 часа или 1/30 от дозата p.o. (дневната доза не трябва да превишава 10 mg/ден). Дневна доза при деца – 2 mg/kg/ден p.o., разделена на 3-4 часа
0.01-0.04 mg/kg i.v/ i.m./ s.c. разделена на 2-4 часа или 1/30 от дозата p.o.
кортикостероиди (КС):най-често използваните са Prednisone или Urbason. Лечение с КС се започва когато ефектът от самостоятелното приложение на антихолинестеразни средства или в комбинация с тимектомия е незадоволителен при пациенти с умеренотежка или тежка форма на мистения. Значително подобрение, свързано с редукция на антиацетилхолиновите антитела, обикновено се наблюдава на 1-4 месец след започване на КС лечение. Най-добър терапевтичен ефект с КС се постига при пациенти над 40-годишна възраст. Предпочитат се алтерниращите схеми на приложение (през ден) с цел да се намали риска от възникване на странични реакции. Използват се главно два подхода – възходящи и низходящи алтерниращи дози.Възходяща схема: започва се с начална еднократна доза Prednisone (tabl.5mg) 10-30mg/ през ден ’ на всеки 4-ти ден дозата се ‘ с 10mg ’ до 100mg/ през ден при добър терапевтичен ефект ’ 2-3 мес след достигане на трайно подобрение дозата постепенно се намалява ’ на 10 дни дозата се редуцира с 10-20mg ’ до постигане на поддържаща алтернираща доза 20mg Prednisone. Низходяща схема: препоръчва се да се използва в отделения за интензивно лечение и реанимация поради опасност от остро влошаване на симптоматиката и необходимост от провеждане на респираторна реанимация. Започва се с високи дози Prednisone – 100mg p.o. или 100-200mg Urbason (6-Methylprednisolon) i.v. през ден или всекидневно за 10-14 дни. След постигане на максимален терапевтичен ефект дозата се намалява постепенно (на 10 дни – “10-20mg) ’ за около 2 мес се достига поддържаща алтернираща доза от 5-10mg Prednisone. В някои случаи при тежко клинично протичане на заболяването могат да се прилагат т.нар. гигантски дози – 5 инфузии от 500mg Urbason през ден или „шокови инфузии“ – в 2 последователни дни се правят инфузии с Urbason по 30mg/ kg. Дозиране на Prednison при деца: 4-5 mg/m2/ден p.o.; алтернираща доза от 1-2 mg/kg p.o., след постигане на трайно подобрение (след няколко месеца) дозата постепенно се намалява. Противопоказания: свръхчувствителност към препарата; системни вирусни, гъбични или туберкулозни инфекции. Бременност: не е установена безопасността на препарата при бременни! Странични реакции: хипергликемия; развитие на латентен захарен диабет; остеопороза; язва на дванадесетопръстника; кървене от ГИТ; катаракта; глаукома; кортикостероидна миопатия; къшингоиден фациес (facies lunata); наддаване на телесно тегло; акне; повишаване на артериалното налягане; хипокалиемия; предразположение към развитие на гъбични, паразитни и опортюнистични инфекции.
нестероидни имуносупресивни средства – При неповлияване на болни с генерализирана форма на миастения от проведено лечение с КС, съчетано с тимектомия. При налични контраиндикации за провеждане на лечение с КС или тимектомия.
Azathioprine (Imuran) – tabl. 0,05g Дневна доза при възрастни: започва се с начална доза от 1mg/ kg/ ден p.o., постепенно дозата се увеличава до 2-3mg/ kg/ ден p.o., разделена на няколко приема. Има късен терапевтичен ефект – 6-12 мес след започване на лечението; При комбинирано приложение на Imuran с КС се отчита по-бързо настъпване на терапевтичен ефект, може би поради синергичното им действие. Противопоказания: хиперчувствителност към препарата; тежка грипоподобна реакция към препарата (20-30% от случаите); бременност. Странични реакции: левкопения, тромбоцитопения, макроцитна анемия; рядко – хепатотоксичност (изследване на чернодробни ензими на 2-3 мес); увеличава риска от развитие на инфекции и неоплазми.
Cyclosporine A – поради изразените си странични въздействия Cyclosporine A отстъпи мястото си на Imuran като медикамент от първа линия на имуносупресивна терапия. Подобрението след започване на лечение с Cyclosporine A се наблюдава няколко седмици до месеци след началото. Дозировка: 5-10mg/ kg/ ден сутрин, разделен в 2-3 дози (поддържане на серумно ниво на медикамента между 100-200ng/ml). Странични реакции: повишаване на артериалното налягане; нефротоксичност – задължително мониториране на бъбречната функция; левкопения, тромбоцитопения; риск от развитие на опортюнистични инфекции и неоплазми при дълготрайна употреба.
терапия с високи дози имуноглобулин – предимства- бързо настъпващо терапевтично действие (непосредствено след приложението му или в първите три седмици от началото на терапията). Отсъствие на сериозни противопоказания за неговото приложение. Недостатъци – кратко терапевтично действие – 1-2 мес, което налага многократното му повтаряне, особено при по-тежко болните. Immunovenin – amp. 0,5% 5 ml Дозиране 0,4mg/ kg/ ден i.v. в 5 последователни дни. Противопоказания – алергия към имуноглобулини; дефицит на IgA; наличие на антитела към IgA; бъбречна недостатъчност; стеноза на бъбречна артерия. Бременност – не е установена безопасността на препарата при бременни! Странични реакции – може да повиши кръвния вискозитет и да увеличи риска от тромбоемболични инциденти; преходно главоболие или грипоподобни симптоми.
плазмафереза – чрез този метод се цели механично отстраняване на антиацетилхолиновите антитела и имунните комплекси от серума на миастенно болните. Най-ефективна за бързо овладяване на миастенни кризи и предоперативна подготовка на болните. Бърз ефект, настъпващ непосредствено след приложение до няколко дни, но подобрението е краткотрайно – запазва се за около 6-8 седмици. Обикновено се прилага в комбинация с други имуномодулиращи средства. Усложнения: свързани са предимно с такива от интравенозния достъп – инфекции; нарушения в коагулацията; хипотония
Тимектомия – особено важен терапевтичен подход при МГ.щ

Извършването на тимектомия се препоръчва при всички пациенти с генерализирана форма на миастения (с или без данни за тимом!); възраст < 55 години, данни за тимусна хиперплазия или тимом;

Чрез тимектомия се постига стабилна ремисия най-често при млади пациенти, с кратка давност на заболяването, хиперплазия на тимуса и висок титър на антитела.

След тимектомия се наблюдава ремисия от 7 до10 години при 40-60% от пациентите (с изключение на тези пациенти с тимом).

При криза с остро развитие на дихателна недостатъчност (миастенна, холинергична или смесена криза) спешно се започва провеждане на респираторна реанимация (оротрахеална интубация и изкуствена белодробна вентилация).

По време на криза антихолинестеразните средства се спират за различен период от време (обикновено за 24 или 48часа)!
Смъртността при пациенти с нелекувана миастения е 25-31%. След прилагане на адекватно и интензивно лечение смъртността от МГ е сведена приблизително до 4%.

Около 40% от пациентите започват с начални клинични симптоми само от очната мускулатура. От тях до края на втората година от началото само 16% се запазват клинично като изолирана очна форма на миастения.

При пациентите с генерализирана форма на миастения максималното влошаване на симптоматиката се развива до третата година от началото на заболяването. След този период пациентите обикновено трайно се подобряват и стабилизират. Рядко се наблюдава влошаване на миастенията след третата година.

Прогностични фактори за лош изход от заболяването са: възраст над 40 год., бърза прогресия на миастенията и хистологични данни за тимом.